Infecção pelo hiv e aids: progressos recentes

Infecção pelo HIV e AIDS: progressos recentes

Vicente Amato Neto e Valdir Sabbaga Amato

              Neste ano tivemos progressos reais. Pela primeira vez uma vacina mostrou alguma atividade profilática. Claro, que na forma como ela está, hoje não se presta ao uso clínico. Não se recomenda nenhuma vacina que protege apenas 40 a 50% dos que a tomam. Mas é a abertura de um caminho, porque todas as tentativas vacinais que a antecederam não mostraram nenhuma eficácia. Também é auspiciosa a descoberta de alguns anticorpos antivirais, anti-HIV, capazes de neutralizar um número grande de cepas virais, incluindo vários genótipos do vírus. Anticorpos contra o HIV em sua maioria têm capacidade de ligar-se apenas a alguns pontos do vírus e cepas, isto com um agente causal capaz de enorme variação genética, perfeitamente apto a modificar os citados componentes. Só para melhor compreensão deste aspecto, quase todos os pacientes infectados pelo HIV produzem anticorpos contra o vírus e, nem por isto, tais anticorpos são protetores a longo prazo.

            A descoberta de anticorpos capazes de neutralizar muitos tipos de HIV permite imaginar que é possível desenvolver sim protetores de amplo espectro – contra todas as cepas ou pelo menos, contra a maior parte delas. Consideramos ainda melhor a descoberta, finalmente, de um gel vacinal contendo o tenofovir, que oferece uma razoável proteção contra a transmissão do HIV. Por razões culturais e de poder, mulheres submetem-se ao sexo inseguro, com parceiros que não usam a camisinha. Apesar da nossa Dilma mostrar que mulheres podem e devem ter muito poder, isto não se estende a toda a humanidade. O uso de um gel com exclusivo controle pela mulher, e que pode independer da interferência e até sem o conhecimento do parceiro, permite limitar a progressão da epidemia.

              Cada vez mais, vemos sucesso na prevenção da transmissão congênita do HIV. Isso, no entanto, não constitui exatamente algo de novo, mas está muito claro que é viável, inclusive em países muito mais pobres e menos organizados que o Brasil, como em nações africanas. Estudos recentes também estão levando-nos a tratar a infecção do HIV mais cedo. O número mágico de 350 células CD4/mm³ está transformando-se em 500. O tratamento com essa base precoce parece evitar que a doença progrida mais depressa. Um dado importante, já bem reconhecido, é que medicar pacientes com AIDS ou infectados pelo HIV mas ainda sem AIDS clinicamente declarada, é útil para evitar o acometimento de outras pessoas; “cargas” virais baixas, abaixo de 1 500 genomas/mL, que são atingidas sem grandes dificuldades em pacientes que se infectam por vírus sensíveis aos medicamentos que estão tomando e que mantém aderência adequada (aproveitam pelo menos 90% das doses recomendadas, nos horários indicados), ficam com um risco mínimo (não é 0, mas é próximo disto) de passar a infecção para seus parceiros.

              Experiências estão sendo feitas para avaliar se a terapêutica profilática – tomar medicação retroviral logo após relação sexual possivelmente de risco, ou até antes desta – podem ser proveitosos para limitar a expansão da epidemia. Alguns dados sugerem que isto é válido, mas, ainda que seja, problemas logísticos, educacionais e, porque não dizer, financeiros, precisam ser bem avaliados antes de tornar esta prática rotina a ser praticada. Na verdade, em relação de risco, o aproveitamento de preservativo já é um método suficientemente conhecido e testado. A pergunta que fica é: por que precisamos de outro ou outros?

             Um preservativo que saiu ou arrebentou é um bom motivo para termos um plano B; não consideramos adequado, no entanto, que isto vire uma alternativa ao emprego protetor consagrado. Somos capazes de imaginar novas situações no mercado sexual. Prostitutas oferecem hoje dois preços, com ou sem camisinha. Vai aparecer mais uma oferta na praça da negociação sexual: sem camisinha e com remédio pós-coito; dá para imaginar moças empreendedoras fornecendo os medicamentos por um precinho camarada e o número de pílulas só com amido e lactose vão surgir por ai. E ficamos imaginando como nosso serviço público de saúde vai virar-se para fornecer o esquema antirretroviral para quem acabou de ter uma relação – e naturalmente isto precisaria ser feito aos sábados, domingos, feriados e fora de hora. Não conseguimos idear a situação de um cidadão(ã) batendo na porta de um posto de saúde às quatro da manhã, muito angustiado, atrás de solução... e conseguindo...

                Investigações recentes mostram que é possível alguma proteção para evitar a infecção pelo HIV usando profilaxia medicamentosa. Claro que isto não deve substituir os clássicos métodos de barreira como a camisinha ou mesmo os novos métodos como o gel vaginal de tenofovir. Apesar de nos trabalhos até agora feitos não ter havido seleção de vírus resistentes às drogas utilizadas, isto provavelmente vai acabar acontecendo, é uma questão de tempo – e pode levar à perda de medicamentos úteis para o tratamento. Hoje temos muitos remédios efetivos, mas é possível que o emprego indiscriminado possa levar ao que está acontecendo com os antibióticos antibacterianos; a indústria farmacêutica não consegue desenvolver novos remédios com velocidade suficiente para substituir os que as bactérias desenvolveram resistência significativa. Também podemos imaginar as dificuldades logísticas para fornecer os medicamentos no “timing” exato para que protejam os indivíduos – vão ser dados gratuitamente, a todos que solicitarem? Ou será que teremos alguma norma elaborada por burocratas definindo quem pode e quem não pode receber esta profilaxia?

             Finalmente, precisamos enfrentar o fato de que a infecção pelo HIV motiva doença tratável e que os enfermos vão viver um longo período no qual o mal vai ser controlado, desde que respeitem as receitas de maneira adequada. No entanto, estamos percebendo que estes pacientes acabam desenvolvendo patologias que inicialmente não eram relacionadas à infecção, mas que provavelmente são ou diretamente relacionadas ou potencializadas por ela. O número de atingidos pelo HIV e com câncer de pulmão, por exemplo, extrapola a superposição ao acaso das duas ocorrências. Diversos tumores ou são mais frequentes ou evoluem de forma mais agressiva nesses infectados pelo HIV. Por outro lado, temos cada vez mais ilustrações de uma síndrome denominada de recuperação imunológica: pacientes com HIV e tuberculose pouco sintomáticos ficam com manifestações clínicas assim que iniciam o tratamento. O mesmo ocorre nos pacientes com criptococose e outras infecções oportunistas: em muitas patologias a resposta imune é responsável por morbidade ou até mortalidade, e isto aparece quando a imunodeficiência melhora após o uso dos antirretrovirais.

                Vamos repetir a impressão dos anos anteriores: estamos otimistas com os progressos médicos que transformaram em relativamente pouco tempo uma doença rapidamente fatal em uma crônica controlável. Estamos outrossim preocupados com os custos progressivamente maiores do atendimento aos atacados pelo HIV, com ou sem AIDS declarada. Estamos igualmente preocupados com a expansão da epidemia, que não está ainda controlada e encontra-se em expansão na Europa Oriental, na Índia e na China. Ganhos recentes no controle da epidemia, como os alcançados em populações de homossexuais masculinos, podem ser perdidos – uma nova geração que chega à puberdade não se cuida como fizeram indivíduos anteriores, e há uma nova expansão nos Estados Unidos de infecções em homens que fazem sexo com homens. Os trabalhos de educação não podem parar, não podem relaxar, não podem deixar de ser feitos, para não perder ganhos já obtidos. Isto do mesmo modo preocupa-nos, pois este tipo de atividades, seja por Organizações Não Governamentais (ONGs), seja por governos, não costumam ser constantes a longo prazo.

                Dois desejos pretenciosos: contar com vacina preventiva dotada de propriedade indiscutível ou com produto que atinja o vírus com cabal intensidade. Imunizantes no controle de enfermidades transmissíveis levam a êxitos marcantes. O remédio curativo imita o que tem lugar com a sífilis. Com um deles ou com os dois não precisaremos mais implorar mudanças de comportamento, dificilmente conseguidas no âmbito de relacionamento sexual irresponsável e da falta de obediência por toxicômanos costumeiramente bem instruídos.

Prof. Dr. Vicente Amato Neto,  médico especialista em  doenças infecciosas e parasitárias, é professor emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. É Diretor Clínico da Amato Neto Infectologia e Clínica Médica. Email: vicenteamato@netpoint.com.br

Prof. Dr. Valdir Sabbaga Amato, médico especialista em doenças infecciosas e parasitárias, Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Supervisor da Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas e Médico da Amato Neto Infectologia e Clínica Médica.  E mail: vicenteamato@netpoint.com.br